營(yíng)養(yǎng)支持作為危重癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié) 之一，在患者的疾病預(yù)后中發(fā)揮著重要的作用。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及重癥學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition/Society of Critical Care Medicine，ASPEN/SCCM)和歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)均指出 :對(duì)于重癥患者，若胃腸道功能良好，推薦早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是危重癥患者首選的喂養(yǎng)方式，不僅能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，同時(shí)能保持患者腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，促進(jìn)疾病的康復(fù)。但在臨床實(shí)踐中，危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，極易發(fā)生腹瀉、誤吸、高水平胃殘余量(gastric residual volume，GRV)和腹脹 等并發(fā)癥。如何科學(xué)、規(guī)范地預(yù)防和管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間常見(jiàn)的并發(fā)癥顯得尤為重要。鑒于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)的危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理指南及共識(shí)，本共識(shí)的撰寫(xiě)團(tuán)隊(duì)以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，遴選出危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間常見(jiàn)并發(fā)癥及其干預(yù)策略，旨在方便臨床醫(yī)務(wù)人員做出科學(xué)的護(hù)理決策，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的安全性，提升護(hù)理質(zhì)量。
1.1 定義 :
排便次數(shù)每日超過(guò)3次，含水量在80%以上且不成形。〔A級(jí)推薦，強(qiáng)一致性（100%一致）〕
1.2 評(píng) 估
1.2.1 當(dāng)患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉時(shí)，推薦采用 Hart 腹瀉計(jì)分法來(lái)進(jìn)行腹瀉評(píng)估?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一 致性(96.55% 一致)〕
1.2.2 對(duì)可能導(dǎo)致腹瀉的感染性或其他疾病進(jìn)行評(píng) 估，評(píng)估內(nèi)容包括 :腹部檢查、排便量、糞便性狀、 糞便細(xì)菌培養(yǎng)、電解質(zhì)檢查、藥物治療的使用等。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
1.3 腹瀉危險(xiǎn)因素
1.3.1 一般情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)腹瀉并發(fā)癥由多 因素造成，包括患者的病情、營(yíng)養(yǎng)液的種類、供給 營(yíng)養(yǎng)液的技術(shù)、腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液刺激而發(fā)生的分泌 反應(yīng)、低蛋白血癥、使用抗菌藥物的時(shí)間、禁食等。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
1.3.2 應(yīng)減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用，以減少抗菌 藥物相關(guān)性腹瀉?！睞 級(jí)推薦，一致性(89.66% 一致)〕1.3.3 對(duì)于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重癥患者，應(yīng)盡早糾 正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應(yīng)用。〔A 級(jí)推薦，一致性(89.21% 一致)〕
1.3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)性腹瀉，需考慮患者的藥物使用情 況，如甘露醇、乳果糖口服液等異山梨糖醇、碳水化 合物作為輔料的藥物?！睟 級(jí)推薦，一致性(79.31% 一致)〕
1.4 營(yíng)養(yǎng)配方 / 制劑選擇
1.4.1 根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、疾病狀況、胃腸道功能狀況和重癥患者液體管理要求，選擇合 適熱量和劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致 性(96.55% 一致)〕
1.4.2 針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)腹瀉的患者，可通過(guò)改變 營(yíng)養(yǎng)配方 / 方案，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加可溶性纖維 素(20 g/L)來(lái)減輕腹瀉?！睟 級(jí)推薦，一致性(75.86% 一致)〕
1.4.3 避免在營(yíng)養(yǎng)制劑里添加水或有色物質(zhì)?！睟 級(jí)推薦，一致性(75.86% 一致)〕
1.5 藥物干預(yù)
1.5.1 建議使用酵母菌或益生菌來(lái)預(yù)防由腸道菌群 移位引起的腹瀉。〔B 級(jí)推薦，一致性(86.21% 一致)〕1.5.2 通過(guò)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合持續(xù)胰島素泵入注 射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹瀉問(wèn)題。〔B 級(jí)推薦，一致性(89.66% 一致)〕
1.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注
1.6.1 患者腹瀉時(shí)，ICU 護(hù)士應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，并與醫(yī) 師共同做出是否需要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的臨床決 策，不能習(xí)慣性地停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 作為腹瀉的原始原因，可以改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入速 度、調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方或調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
1.6.2 推薦對(duì)于重癥患者，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵勻速輸送的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng) 一致性(100% 一致)〕
1.6.3 建議對(duì)重癥患者以低劑量起始喂養(yǎng)〔41.8~ 83.7 kJ/h(10~20 kcal/h)或 2 092 kJ/d(500 kcal/d)〕， 5~7 d 逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量；對(duì)于因喂養(yǎng)不耐受導(dǎo)致入住 ICU 7~10 d 仍未達(dá) 60% 目標(biāo)喂養(yǎng)量者，建議補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
1.6.4 對(duì)于重癥患者，尤其喂養(yǎng)相關(guān)性腹瀉者，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦將營(yíng)養(yǎng)液溫度調(diào)節(jié)至接近體溫; 對(duì)于老年腹瀉患者，營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)維持于 38~42 °C 為宜。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
1.7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施環(huán)境要求
推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的 整個(gè)操作過(guò)程中，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、輸注腸內(nèi)營(yíng) 養(yǎng)的管道及操作臺(tái)面等，均要保持清潔?！睞 級(jí)推薦， 強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
1.8 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥護(hù)理
鼻飼給藥時(shí)，應(yīng)查看藥物 使用說(shuō)明書(shū)或與管床醫(yī)師共同核對(duì)藥物的使用方 式，并對(duì)藥物的性狀、能否碾碎等進(jìn)行評(píng)估 ;鼻飼給 藥前后，使用至少 30 mL 的溫水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，防止藥 物與制劑發(fā)生混合?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
1.9 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑儲(chǔ)存
記錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開(kāi)啟的 日期與時(shí)間 ;打開(kāi)但未使用的營(yíng)養(yǎng)制劑，放入冰箱 2~6 °C儲(chǔ)存，有效期為 24 h;正在使用的營(yíng)養(yǎng)液， 有效期不超過(guò) 24 h ;營(yíng)養(yǎng)制劑的儲(chǔ)存需提供合適的 溫度 ;勿用過(guò)期的營(yíng)養(yǎng)制劑?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
2.2.2 高風(fēng)險(xiǎn)誤吸的因素包括高齡(>70 歲)、鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)期間、機(jī)械通氣期間、吞咽功能障礙、意識(shí)喪失 / 下降、聲門(mén)或賁門(mén)關(guān)閉功能遭到破壞、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神類疾病、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運(yùn)等?！睟 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
2.3 評(píng) 估
推薦采用 ICU 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100%一致)〕
2.4 人工氣道管理
2.4.1 建議醫(yī)務(wù)人員在建立人工氣道時(shí)，采用帶錐形或圓錐形氣囊的氣管導(dǎo)管來(lái)預(yù)防微誤吸?！睟 級(jí) 推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
2.4.2 推薦臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將氣管導(dǎo)管的囊內(nèi)壓維持在 25~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)?？刹捎?自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓，無(wú)該裝置時(shí)每隔 6~8 h 重 新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理 想值 2 cmH2O，并及時(shí)清理測(cè)壓管內(nèi)的積水?！睞 級(jí) 推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
2.4.3 當(dāng)患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸 痰時(shí)，宜適當(dāng)增加氣囊壓; 當(dāng)患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
2.4.4 推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)氣管插管患者常規(guī)執(zhí)行聲門(mén)下分泌物引流技術(shù)，以預(yù)防誤吸，進(jìn)而降低 VAP 的發(fā)生率。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
2.5 體位管理
推薦臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì) ICU 機(jī)械通氣患者和(或)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者采取半臥位(床頭抬高 30°~45°)來(lái)預(yù)防誤吸?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理
2.6.1 建議改變臨床誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管道的位置或食物輸送的方式，如幽門(mén)后 / 小腸喂養(yǎng)。〔B 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
2.6.2 對(duì)于機(jī)械通氣患者，推薦根據(jù)患者的胃腸耐受性動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量及速率來(lái)避免胃擴(kuò)張， 進(jìn)而減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
2.6.3 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦每 4 h 監(jiān)測(cè) 1 次 GRV，有條件的情況下，可采用床邊胃超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估 GRV?！睞 級(jí)推薦，一致性(82.76% 一致)〕
2.7 藥物干預(yù)
2.7.1 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用促胃腸動(dòng)力藥，如甲氧氯普胺、紅霉素; 或止吐藥，如甲氧氯普胺; 或抗反流藥物，如枸櫞酸莫沙必利片，來(lái)防止誤吸?！睟 級(jí)推薦，一致性(79.31% 一致)〕
2.7.2 對(duì)于誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的腦卒中患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑促進(jìn)咳嗽和吞咽反射，進(jìn)而減少誤吸?！睟 級(jí)推薦，大多一致(72.41% 一致)〕
2.8 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛
推薦在病情允許的情況下盡可能降低患者的鎮(zhèn)靜 / 鎮(zhèn)痛水平，并盡量減少 ICU 患者外出診斷檢查的程序?！睞 級(jí)推薦，一致性(89.66% 一致)〕
2.9 判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志
不建議將藍(lán)色食用色素和任何染色劑以及葡萄糖氧化酶條作為判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的標(biāo)志?！睟 級(jí)推薦，大多一致(72.41% 一致)〕
3.1 定義
當(dāng)患者連續(xù) 2 次監(jiān)測(cè) GRV>250 mL 或 GRV 監(jiān)測(cè)值超過(guò)前 2 h 喂養(yǎng)量的 50% 時(shí)，即可視為 高水平的 GRV?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
3.2 評(píng) 估
推薦每 4 h 使用注射器抽吸法（圖2）或胃超聲監(jiān)測(cè)法（圖3）對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行 GRV 監(jiān)測(cè)?！睞 級(jí)推 薦，一致性(82.76% 一致)〕
3.3 干預(yù)方法
對(duì)于高水平 GRV 的重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者，推薦使用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)更換喂養(yǎng)途徑，可選擇幽門(mén)后喂養(yǎng)。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
4.1 定義
患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見(jiàn)腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高?！睞 級(jí)推薦， 強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
4.2 評(píng) 估
4.2.1 可采用測(cè)量腹圍值和腹部深、淺觸診方法對(duì)腹脹進(jìn)行評(píng)估。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
4.2.2 評(píng)估患者胃腸道功能(如胃脹、嘔吐、腹瀉)和體格檢查(如胃殘余體積、聽(tīng)腸音、觀察腹脹)。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(100% 一致)〕
4.3 體位及用藥干預(yù)
4.3.1 患者出現(xiàn)嘔吐或是腹脹，推薦使用胃復(fù)安及 床頭抬高 30°~45°?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
4.3.2 益生菌能夠改善 ICU 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，減少腹瀉、腹脹、嘔吐、便秘的發(fā)生率，縮短達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間，改善患者白蛋白、 血紅蛋白水平。〔A 級(jí)推薦，一致性(82.76% 一致)〕
4.3.3 患者腹脹、便秘或頑固性便秘，可使用比沙可啶等刺激性緩瀉藥;胃排空延遲時(shí)，可使用胃復(fù)安，以預(yù)防或治療腹脹。〔B 級(jí)推薦，大多一致(72.41% 一致)
4.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)
4.4.1 采用緩慢加溫鼻飼法可以有效控制鼻飼液的溫度及注入量，可預(yù)防腹脹的發(fā)生?！睟 級(jí)推薦，一 致性(86.21% 一致)〕
4.4.2 對(duì)于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性發(fā)作期機(jī)械通氣患者 和 ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，推薦早期滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，以減少腹脹的發(fā)生。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng) 一致性(96.55% 一致)〕
4.4.3 當(dāng)重癥胰腺炎患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)腹脹時(shí)，應(yīng)減慢輸注遞增速度，給予腹部按摩、肛管排氣等干預(yù)措施?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
4.4.4 其他預(yù)防胃腸道脹氣的方法有向胃腸道提供額外的水分或補(bǔ)充纖維素。額外的水分可以通過(guò)使用濃度較低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或通過(guò)鼻飼管間斷給予溫水等方式實(shí)現(xiàn)補(bǔ)給，纖維素可促進(jìn)正常排便。〔B 級(jí)推薦，大多一致(72.41% 一致)〕
4.5 IAP 監(jiān)測(cè)
4.5.1 腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension， IAH)被定義為持續(xù)的或反復(fù)出現(xiàn)病理性 IAP>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)?！睞級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(93.10% 一致)〕
4.5.2 膀胱測(cè)壓法 :患者取平臥位，排空膀胱，注入無(wú)菌生理鹽水 25 mL，30~60 s 后保持尿管與測(cè)壓管相通，以腋中線髂嵴水平為零點(diǎn)，用標(biāo)尺測(cè)量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測(cè)量結(jié)果以 mmHg 為單 位(1 mmHg=0.098 cmH2O)?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
4.5.3 腹部有病理癥狀、低灌注或液體過(guò)負(fù)荷的重癥患者，在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)監(jiān)測(cè) IAP?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
4.5.4 重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中，推薦監(jiān)測(cè) IAP?！睞 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
4.5.5 對(duì)于存在 IAP 增高的患者，推薦采用間接測(cè) 量法監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓力和根據(jù) IAP 調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng) 方案 :至少每 4 h 監(jiān)測(cè) 1 次 IAP。IAP 12~15 mmHg 時(shí)，可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ;IAP 16~20 mmHg 時(shí)，應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng) ;當(dāng) IAP>20 mmHg 時(shí)，則應(yīng) 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。〔A 級(jí)推薦，強(qiáng)一致性(96.55% 一致)〕
本共識(shí)圍繞危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腹瀉、誤吸、高水平的 GRV 和腹脹等常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行分類闡述， 基于國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥的定義、評(píng)估、預(yù)防措施及管理策略等進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供借鑒與參考。由于不同地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境及文化的差異性， 醫(yī)務(wù)人員在使用本共識(shí)前，還需結(jié)合臨床情境，充分考慮患者的意愿偏好，以便制定個(gè)體化的醫(yī)療及護(hù) 理干預(yù)方案，最終使患者獲益。
（文章來(lái)源：微信公眾號(hào)“特醫(yī)前沿”）
